यह गुप्त खंड बीमा दावा अस्वीकृति को रोक सकता है

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नई दिल्ली : मध्य प्रदेश के सिंगरौली के रहने वाले कबीर जैदी को इस बात का कोई आभास नहीं था कि उन्हें आने वाली परेशानियों का सामना करना पड़ेगा। बीमा दावा अपने पिता इरम मुजतबा जैदी की मृत्यु के बाद समझौता। उनके पिता, एक व्यवसायी, जिनकी अगस्त 2020 में कोविड -19 संक्रमण से मृत्यु हो गई, ने कई बीमा कंपनियों से जीवन बीमा पॉलिसी ली थी, जिसमें दो पॉलिसी शामिल हैं। 25 करोड़ – भारतीय जीवन बीमा निगम (एलआईसी) से एक और एक प्रमुख निजी बीमाकर्ता। मुजतबा जैदी ने कीमैन बीमा पॉलिसी भी खरीदी थी एक ही निजी बीमाकर्ता से 6 करोड़।

पिता की मौत के बाद एलआईसी ने बीमा क्लेम का निपटारा किया, लेकिन जैदी की परेशानी तब शुरू हुई जब निजी बीमा कंपनी यह कहते हुए दावा खारिज कर दिया कि पॉलिसीधारक ने एलआईसी पॉलिसी के बारे में कोई जानकारी नहीं दी है। “हमारे बीमा एजेंट का कहना है कि उसने बीमाकर्ता को हर एक बीमा पॉलिसी के विवरण का खुलासा किया था, जिसमें एलआईसी से ली गई एक भी शामिल है, और फिर भी दावा खारिज कर दिया गया है। मैं अब कंज्यूमर कोर्ट जाने का इरादा रखता हूं,” जैदी कहते हैं।

क्या जैदी बीमाकर्ता के खिलाफ एक मौका खड़ा करता है? बहुत अधिक। उनके बचाव में बीमा अधिनियम, 1938 की धारा 45 हो सकती है, जिसमें कहा गया है कि तीन साल के बाद गलत बयान या गलत प्रकटीकरण के आधार पर पॉलिसी पर सवाल नहीं उठाया जाएगा। दूसरे शब्दों में, यदि पॉलिसीधारक ने लगातार तीन वार्षिक प्रीमियम का भुगतान किया है, तो बीमाकर्ता गैर-प्रकटीकरण या अन्यथा के आधार पर दावे को अस्वीकार नहीं कर सकता है। जैदी के मामले में, उनके पिता ने उनकी असामयिक मृत्यु तक चार प्रीमियम का भुगतान किया था।

धारा-45 . की शक्ति

धारा 45, अपने पहले के रूप में, बीमाकर्ताओं के लिए गलत बयान, गलत प्रकटीकरण या धोखाधड़ी के आधार पर किसी भी अनुमोदित नीति पर सवाल उठाने के लिए दो साल की खिड़की थी। बीमाकर्ता पॉलिसी शुरू होने के दो साल बाद भी दावे को खारिज कर सकते थे यदि वे यह साबित कर सकते थे कि दावा धोखाधड़ी था। हालांकि, बीमा नियामक IRDAI ने 2015 में दावों की अस्वीकृति की बढ़ती संख्या के आलोक में धारा 45 में आंशिक रूप से संशोधन किया।

बीमा कानून (संशोधन) अधिनियम 2015 की धारा 45 में कहा गया है कि धोखाधड़ी का पता चलने पर भी पॉलिसी लागू होने के तीन साल बाद भी किसी भी दावे को अस्वीकार या अस्वीकार नहीं किया जा सकता है। सिक्योरनो इंश्योरेंस ब्रोकर के सह-संस्थापक कपिल मेहता कहते हैं, “धारा 45 पॉलिसीधारकों के हितों की रक्षा करने और तुच्छ दावा अस्वीकृति को रोकने के लिए एक बहुत मजबूत नियामक इरादा प्रदान करती है।”

“गलत प्रतिनिधित्व और धोखाधड़ी आमतौर पर अल्पकालिक लाभ को ध्यान में रखकर की जाती है। यह संभावना नहीं है कि एक धोखाधड़ी तीन साल से अधिक के दृष्टिकोण के साथ की जाएगी। एक बीमार व्यक्ति को पता हो सकता है कि वह अगले या दो साल में मर सकता है, लेकिन उसके लिए तीन साल से अधिक की मृत्यु की भविष्यवाणी करना मुश्किल है। इसलिए, अगर किसी व्यक्ति ने तीन साल के लिए प्रीमियम का भुगतान किया है, तो बहुत संभव है कि उनका दावा सही हो।”

इसके अलावा, स्वीकृत नीतियों की वास्तविकता की समीक्षा करने के लिए तीन साल का समय पर्याप्त है। “जीवन बीमाकर्ता तीन साल के भीतर इस आधार पर पॉलिसी पर सवाल उठा सकता है कि बीमित व्यक्ति की जीवन प्रत्याशा के लिए किसी तथ्य सामग्री का कोई बयान या दमन गलत तरीके से किया गया था जिसके आधार पर पॉलिसी जारी की गई थी। प्रोबस इंश्योरेंस ब्रोकर लिमिटेड के निदेशक राकेश गोयल कहते हैं, “वे तीन साल के भीतर धोखाधड़ी के आधार पर पॉलिसीधारक से सवाल भी कर सकते हैं। अगर पॉलिसी को तीन साल के भीतर समाप्त कर दिया जाता है, तो शुरू होने की तारीख से लेकर अस्वीकृति की तारीख तक एकत्र किए गए प्रीमियम वापस कर दिए जाते हैं।” पॉलिसीधारक को।

अगर बीमाकर्ता तीन साल के बाद गैर-प्रकटीकरण पर दावे को खारिज कर देता है, तो उसे यह साबित करना होगा कि अगर उन्हें अघोषित जानकारी मिली होती तो उन्होंने बीमा से इनकार कर दिया होता। मेहता कहते हैं, “उदाहरण के लिए, अगर कोई बीमाकर्ता कहता है कि एक और जीवन बीमा घोषित नहीं किया गया था, तो उन्हें यह साबित करना होगा कि अगर अन्य बीमा के बारे में पता होता, तो किसी व्यक्ति के लिए स्वीकृत अधिकतम बीमित राशि को पार कर लिया गया होता,” मेहता कहते हैं।

यदि जैदी के मामले में निजी बीमाकर्ता यह साबित करने में सफल हो जाता है कि वे मौजूदा नीतियों से अनजान थे और उसके पिता को इतनी अधिक बीमा कवरेज की आवश्यकता नहीं थी, तो उन्हें दावे का निपटान नहीं करना पड़ सकता है। हालांकि, इस मामले में, कंपनी को दावे का निपटान करना होगा, एक सेवानिवृत्त बीमा अधिकारी का कहना है। अभी के लिए, बीमाकर्ता ने उस एजेंट का लाइसेंस रद्द कर दिया है जिसने पॉलिसी बेची थी और इस विशेष मामले में शामिल कर्मचारियों की छंटनी की थी।

“जैदी का मामला एक उच्च-निवल मूल्य वाले व्यक्ति का है। भले ही अन्य पॉलिसी विवरण छुपाए गए हों, बीमाकर्ताओं को तीन साल के भीतर अपना उचित परिश्रम करना चाहिए था। वे दबाव के हथकंडे अपना रहे हैं। आखिरकार, उन्हें दावे का निपटान करना होगा। धारा 45 यहां बहुत लागू है,” वे नाम न छापने की शर्त पर कहते हैं।

इस तथ्य से इनकार नहीं किया जा सकता है कि धोखेबाजों द्वारा संगठित रैकेट ने धोखाधड़ी के दावों को दर्ज करने के लिए धारा 45 का दुरुपयोग किया हो सकता है, लेकिन यह निश्चित रूप से लोगों के बीच बीमा पॉलिसियों के दावों के निपटान के बारे में विश्वास की खाई को पाटता है।

“धारा 45 के परिणामों में से एक यह है कि बीमाकर्ताओं को जीवन बीमा जारी करने से पहले एक अतिरिक्त प्रयास अंडरराइटिंग और जोखिम का आकलन करना चाहिए। दावे के समय पूछताछ का तरीका कम होना चाहिए क्योंकि अधिकांश दावों का भुगतान तीन साल की अवधि के बाद करना होगा।”

स्वास्थ्य बीमा

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों में एक समान प्रावधान मौजूद है। अगर पॉलिसी ने आठ साल पूरे कर लिए हैं, तो साबित धोखाधड़ी और स्थायी बहिष्करण को छोड़कर पॉलिसीधारकों के दावों पर विवाद नहीं किया जा सकता है। गोयल कहते हैं, “पॉलिसीधारक के दावे को नौवें पॉलिसी वर्ष से तब तक खारिज नहीं किया जाएगा जब तक कि वे धोखाधड़ी में लिप्त न हों या पॉलिसी में स्थायी बहिष्करण का दावा नहीं कर रहे हों।”

भले ही सहारा उपलब्ध हो, पॉलिसी आवेदन में किए गए खुलासे के बारे में सतर्क रहने की जरूरत है। इसे अकेले एजेंट पर न छोड़ें। सभी विवरण व्यक्तिगत रूप से जांचें।

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